JOIN

BIO REZPECTOR BANTEN

NAMA LENGKAP :

NAMA PANGGILAN :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

TANGGAL / BULAN / TAHUN

AGAMA :

JENIS KELAMIN :

LAKI-LAKI   PEREMPUAN

TINGGI BERAT BADAN :

TINGGI / BERAT

ALAMAT RUMAH :

ALAMAT KOST :

ISIKAN (XXX) BILA TIDAK ADA

Email

Website

(WABSITE, BLOGGER, FB, TWITTER, MAYSPACE, DLL)

NO TELEPHON / HP :

(+62XXXX)

PEKERJAAN :

SEKOLAH / KULIAH DI... :

HOBBY :

MUSIK VAFORIT :

BUKU VAFORIT :

FILM VAFORIT :

UKURAN KAOS :

(S, M, L, XL)

NAMA AYAH :

NAMA IBU :

PEKERJAAN AYAH :

PEKERJAAN IBU

FOTO

UPLOAD FOTO ANDA (BEBAS GAYA & UKURAN)

Image Verification Please enter the text from the image: [GAMBAR LAIN][APA INI?]

Powered byEMF Web Form

Syarat-syarat menjadi anggota RREZPECTOR BANTEN :

• Seorang REZPECTOR SEJATI yang menggemari musik BONDAN PRAKOSO & FADE2BLACK
• Berjiwa merispect seperti bagaimana mestinya seorang REZPECTOR
• Mempunya CD/Kaset Original BONDAN PRAKOSO & FADE2BLACK (min. Album For All)
• Bertempat tinggal di Provinsi Banten
• Mengikuti serta mematuhi peraturan-peraturan yang telah di buat oleh REZPECTOR BANTEN.
• Bila Sudah Mendaftar Mohon Langsung Hubungi Nomor Yang Tertera Di CONTAC US